Formulier

Aanmelden voor kraamzorg

Het liefst voor week 20 van de zwangerschap. Ik bel of app je om de datum te bevestigen en de intake af te spreken.

Jouw gegevens

Voor- en achternaam

Telefoonnummer

E-mail

Geboortedatum

Adres

Postcode

Woonplaats

Partner

Naam van je partner

Telefoonnummer van je partner

De bevalling

Vermoedelijke bevaldatum

Het hoeveelste kind

Waar beval je

Naam van het ziekenhuis, als je daar bevalt

Naam van de verloskundigenpraktijk, als die al bekend is

Verzekering

Naam van je zorgverzekeraar

Polisnummer

Vul je BSN niet in via dit formulier. Dat noteren we samen bij de intake, in het kraamdossier.

Ruimte voor vragen of opmerkingen

Ik ga akkoord met de privacyverklaring.

Dan is jullie week het makkelijkst vast te leggen. Ben je al verder? Vraag het gerust, soms lukt het nog.

We spreken af bij jullie thuis en stellen het aantal uren vast.

Kraamzorg wordt vergoed. De eigen bijdrage is €4,50 per uur bij een basisverzekering.