Formularz

Zapisz się na opiekę

Najlepiej do 20. tygodnia ciąży. Odezwę się do Ciebie, żeby potwierdzić termin i umówić intake.

Twoje dane

Imię i nazwisko

Telefon kontaktowy

E-mail

Data urodzenia

Adres

Kod pocztowy

Miejscowość

Partner

Imię i nazwisko partnera

Numer telefonu partnera

Poród

Data porodu

Które to dziecko

Miejsce porodu

Nazwa szpitala, jeśli rodzisz w szpitalu

Nazwa praktyki położniczej, jeśli jest już wybrana

Ubezpieczenie

Nazwa ubezpieczalni

Numer polisy

Numeru BSN nie podawaj przez formularz. Zapiszę go razem z Tobą na intake, w kraamdossier.

Miejsce na pytania lub uwagi

Akceptuję politykę prywatności.

Wtedy najłatwiej zarezerwować termin. Później też warto spróbować, zapytaj.

Spotykamy się u Was w domu i ustalamy liczbę godzin.

Opieka jest finansowana z ubezpieczenia. Wkład własny to €4,50 za godzinę przy pakiecie podstawowym.